É legal a aplicação de carência devido a existência de doença ou lesão preexistente?

A aplicação de carência em razão da existência de doença ou lesão preexistente pela operadora, somente é válida se tiverem sido devidamente indicadas pelo beneficiário na declaração de saúde ou atestada por exame prévio à contratação, e, sobretudo, desde que o beneficiário não tenha omitido de má-fé.

Isto é, o consumidor somente deve declarar a existência de doença e lesão preexistente, caso tenha conhecimento no momento da contratação do plano de saúde, esclarecendo que a existência de sintomas não pode ser considerada como diagnóstico da doença.

Nos casos dos plano de saúde, a cláusula contratual de carência para doenças e lesões preexistentes, geralmente cria restrições no atendimento do beneficiário em determinado período e procedimento de alta complexidade relacionado à preexistência.

Importante esclarecer que o artigo 11 da lei 9.656/98 permite o limite máximo de vinte e quatro meses de carência para o atendimento de doenças e lesões preexistentes, precisamente em casos de prescrição médica em caráter eletivos.

Já na hipótese de atendimento de urgência e emergência, a carência para o atendimento é de 24 horas após a contratação do plano de saúde, sendo vedada qualquer limitação de cobertura durante o período de internação.

Considerando a inúmeras demandas judicias envolvendo a matéria, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura securitária, sob a justificativa de existência de doença e lesão preexistente sem o exame prévio do segurado, conforme Súmula 609, cujo enunciado segue: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”..

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo estabelece a necessidade de exame prévio para a aplicabilidade de carência para as doenças e lesões preexistentes nos casos de saúde, segue: “Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.“.

Portanto, é abusiva a aplicação de carência contratual fundamentada na existência de doença e lesão preexistente, nas hipóteses em que o beneficiário no momento da contratação não tenha sido diagnóstico com a doença.