O meu plano de saúde pode se recusar a cobrir medicamento off label?

O medicamento para uso off label, consiste na prescrição do fármaco para uso diverso do indicado na bula registrada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ou seja, o médico usando de sua autonomia prescreve a medicação para outra faixa etária, para uma fase diferente da mesma doença para a qual a indicação foi aprovada, ou até mesmo para uma outra doença.

A prescrição do uso off label é realizada por conta e risco do médico, ainda que possa incorrer em erro médico, via de regra a indicação é feita de forma benéfica ao paciente, pois é realizada com base no amplo conhecimento das peculiaridades do quadro clínico.

Vale frisar que em algumas hipóteses, jamais ocorrerá o registro na bula do medicamento, principalmente em casos de doenças raras e que não serão objetos de estudos clínicos, situações nas quais a prescrição médica terá respaldo em analogia com outro caso semelhante, ou por base fisiopatológica.

Segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, é ilegal a negativa de cobertura do tratamento pela operadora sob a justificativa de uso off label, tanto que em recente decisão que não acolheu o recurso da operadora, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva expressamente destacou: “O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento off label.”.

Logo, assegurar contratualmente a cobertura de uma doença, mas não fornecer o medicamento necessário para o seu tratamento, devidamente prescrito pelo médico do paciente, revela-se totalmente ilegal, pois atinge obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de preservar e garantir a saúde do beneficiário, conforme assegurado pelo artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC.

Assim, é abusiva a conduta da operadora que interfere na prescrição médica, especialmente ao negar a cobertura de medicamento registrado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), sob a justificativa de que o tratamento não está de acordo com a bula/manual.