Dentre as principais respostas apresentadas pelas operadoras, podemos destacar a inexistência do procedimento no rol de coberturas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Diante desta justificativa eventualmente apresentada pelas operadoras, indaga-se: a cobertura do plano de saúde está restrita ao rol de procedimentos descritos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?

Ora, não é razoável estabelecer o limite de coberturas de acordo com o rol da ANS, pois acabaria por limitar a própria autonomia médica, que ostenta poderes para a prescrição de tratamento, destacando que a listagem apresentada pela agência reguladora não acompanha todos os avanços da medicina.

A restrição de cobertura inviabiliza o próprio objeto da prestação contratada pelo beneficiário, cuja finalidade é garantir a assistência à saúde, ou seja, a justificativa apresentada pelas operadoras via de regra não está em sintonia com a própria função social do contrato.

Diante da previsão de cobertura para a doença, apresenta-se justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, ainda que não faça parte do rol da ANS.

É importante mencionar que ao editar o artigo 10 da lei 9.656/98, o legislador assegurou a cobertura total das doenças classificadas no Código Internacional de Doenças – CID, respeitando-se as segmentações de atendimento e suas respectivas exigências mínimas.

Sendo assim, é considerada arbitrária a recusa do tratamento com base rol da ANS, conforme entendimento pacificado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”. (negrito e grifo nosso).

Da mesma forma, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusivo o ato de restringir tratamento que não consta da lista publicada pela agência reguladora, segue: “O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo” (AgInt no AREsp n. 1.345.913/PR, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/2/2019, DJe 27/2/2019).

Por fim, o direito à saúde se sobrepõe a qualquer obstáculo que impeça o tratamento devido ao paciente, logo, a ausência do procedimento na lista da agência reguladora não significa que as mesmas estejam isentas de efetuar sua cobertura.

A portabilidade é uma garantia legal que o beneficiário de plano de saúde tem de mudar de plano sem cumprir períodos de carências[1], todavia, este direito não é facilmente exercido, pois, geralmente, as operadoras sempre utilizam de obstáculos e artifícios, precisamente ao apresentar argumentos que não condiz com a norma.

De forma a esclarecer os direitos dos beneficiários do plano de saúde, oportuno destacar os principais requisitos necessários para a realização da portabilidade ordinária, conforme assegurado pela Resolução Normativa nº 438/2018.

Os três primeiros requisitos da portabilidade são: (i) o plano de origem deve estar ativo; (ii) não pode haver mensalidade em aberto; e, (iii) o beneficiário ter cumprido todo os prazos de permanência.

Em relação ao terceiro requisito, referente ao período de permanência existe outras duas condições: no mínimo dois anos no plano de origem ou três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido carência por doença e lesão preexistente.

Para os beneficiários que já realizaram a portabilidade para o plano de origem, é exigível no mínimo um ano de permanência ou mínimo de dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas.

Importante destacar outros dois requisitos: (iv) o plano de origem deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999; e, (v) a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário.

Em relação aos planos coletivos empresariais, em especial, fica dispensada a compatibilidade por faixa de preço entre o plano de origem e destino, pois a ANS entente que já existe uma própria restrição de acesso a esta modalidade de contratação em virtude da necessidade de vínculo empresarial ou estatutário.

Além disso, importante mencionar que na hipótese de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.

Logo, preenchidas todas as condições acima, a Operadora deve aceitar o pedido de portabilidade apresentado pelo beneficiário, independente da existência de doença e lesão preexistente, ressaltando que não é permitida qualquer recusa para a troca de plano de saúde, considerando que se trata de um direito assegurado aos usuários de planos de saúde.

[1]A carência é o período contratual em que o usuário contribuirá com o pagamento de mensalidades sem usufruir de algumas coberturas.